咀嚼片是指于口腔中咀嚼后吞服的片剂，具有无崩解过程、药物溶出迅速、吸收快、生物利用度高、质量稳定及服用方便等特点，适合老人、小孩及脑卒中、吞服困难、胃肠功能差的患者服用。咀嚼片的不良反应包括患者整片吞咽或不完全咀嚼导致的胃肠道阻塞，引起食道刺激以及片剂过硬导致牙齿损伤和假牙破损。咀嚼片的关键质量属性包括硬度、崩解时限、溶出度以及其他影响生物利用度和生物等效性的因素。另外，片剂的形状、厚度、脆碎度和味道都会影响患者服用咀嚼片的依从性。
美国食品药品监督管理局（FDA）于2016年6月16日发布了一份咀嚼片质量控制指南草案，为制药企业研发咀嚼片时需要重点考虑的质量属性提供指导，也为制药企业向FDA提交咀嚼片的研发、生产及药品标签等有关资料时需要包含的具体信息做出了推荐。咀嚼片应具备以下4大特征：一是易咀嚼；二是味道可口（掩味或可接受的味道）；三是尺寸及形状适中；四是易崩解，以有利于药片破碎和活性成分溶出。欧洲药品局（EMA）在儿科用药研发指南中强调对于适应人群为儿童的咀嚼片，要求申请人应专注于患者的用药体验，如味道和口感，以及满足生物等效性前提下的患者咀嚼依从性。
我国已上市的咀嚼片共有131个品种，《中国药典》（2015年版）共收载对乙酰氨基酚咀嚼片等7个咀嚼片品种。《中国药典》（2015年版）通则【0101】片剂中规定，咀嚼片一般应选择甘露醇、山梨醇、蔗糖等水溶性辅料作填充剂和黏合剂，咀嚼片的硬度应适宜。收录的所有品种均需进行含量测定，但均未对硬度、溶出度等进行要求。本文重点对FDA《单项品种的生物等效性指导原则》中对咀嚼片生物等效性研究相关内容进行分析，以指导我国咀嚼片仿制药质量与疗效的一致性评价。
1 FDA公布的咀嚼片生物等效性指导原则
1.1 FDA公布的口服咀嚼片品种规格
生物等效性是指在相似的试验条件下单次或多次给予相同剂量的试验药物后，受试制剂中药物的吸收速度和吸收程度与参比制剂的差异在可接受范围内。生物等效性评价是药动学的一项重要应用，目的是保证临床替代用药的安全性和有效性，是证实两制剂治疗等效性最合适的方法。
截止2018年1月1日，FDA在其网站中已公布了1412个单项品种的生物等效性评估指导意见，其中涉及咀嚼片剂型的药物指导原则有25个品种规格，见表1。以药品有效成分作为统计标准，涉及我国进行仿制药质量和疗效一致性评价的首批289品种的有阿苯达唑、阿莫西林克拉维酸钾、氯雷他定、苯妥英。
1.2 生物等效性试验设计方案
美国FDA《单项品种的生物等效性指导原则》推荐的咀嚼片等效性试验设计大部分为单次给药、双向交叉体内试验设计。对于咀嚼片中一些高变异性的品种如阿苯达唑咀嚼片，可采用参比制剂校正的平均生物等效性方法[12]。如果使用这种方法，申请人应提供生物等效性参数药时曲线下面积（AUC）和/或峰值浓度（Cmax）在生物等效性研究中具有高变异性的证据（即个体内变异＞30%）。对于长半衰期的品种如苯妥英咀嚼片建议采用四周期全重复试验设计，清洗期至少14d。碳酸镧咀嚼片是通过在胃肠道形成高度不溶的磷酸络合物来抑制磷酸盐的吸收，最终降低血磷水平。因为其在胃肠道很难被吸收，疗效与全身吸收量之间的关联度很低，所以以尿液中磷酸盐减少量作为药效学终点来评价其生物等效性。对于甲苯咪唑咀嚼片，除了可以使用生物等效性方法，也可以感染寄生虫的患者为受试者开展以临床实验为终点的随机、安慰剂对照、三盲、平行的临床试验。对于磷酸盐结合剂咀嚼片，建议采用体外平衡结合试验和体外动力学结合试验。对于盐酸哌甲酯咀嚼片，由于在饮酒的情况下服用本药品可能引起剂量倾泻，FDA目前要求在溶出介质中添加不同浓度的乙醇进行额外的溶出度试验。
1.3 生物等效性试验类型
FDA通常推荐需要进行空腹和餐后体内生物等效性试验，但是当参比制剂说明书中明确说明该药物仅可空腹服用（饭前1h或饭后2h服用）时，则不考虑进行餐后试验；对于调释制剂，《食物对生物利用度的影响以及餐后生物等效性研究技术指导原则》和《以药动学为终点评价指标的仿制药生物等效性研究指导原则（草案）》均推荐进行空腹和餐后2种生物等效性研究。
部分药物只推荐空腹体内进行生物等效性试验，如奥美拉唑/碳酸氢钠/氢氧化镁咀嚼片。部分药物只推荐餐后体内进行生物等效性试验，如甲苯咪唑咀嚼片。咀嚼片生物等效性试验对服药的方法有严格规定。对于碳酸钙/法莫替丁/氢氧化镁咀嚼片、甲苯咪唑咀嚼片、雷特格韦钾咀嚼片、苯妥英咀嚼片和孟鲁司特钠咀嚼片要求整片吞服。对于阿苯达唑咀嚼片、头孢克肟咀嚼片、盐酸洛哌丁胺咀嚼片和二甲磺酸赖右苯丙胺咀嚼片要求咀嚼后240mL水送服。咀嚼片生物等效性试验中特殊用药方式的品种见表2。
1.4 受试者选择
美国FDA对生物等效性试验受试者的选择一般应符合以下要求：年龄在18岁以上（含18岁）；应涵盖一般人群的特征，包括年龄、性别和种族；如果药物拟用于两种性别，那么研究入选的男性和女性应占相似的比例；如果药物主要适用于老年人群，那么入选受试者应尽可能多地选择老年人（60岁以上的人）；入选受试者的例数应足以使生物等效性评价具有足够的统计学效力。单项品种的生物等效性指导原则一大部分咀嚼片的受试者做了进一步的规定，见表2。
1.5 检测物质
美国FDA一般推荐测定原形药物，而不是代谢产物。原因是代谢产物的药时曲线主要反映代谢物的生成、分布和消除，而原形药物的药时曲线比代谢产物能更灵敏地反映制剂的变化。FDA同时规定，如果由从原形药物产生的主要代谢产物满足以下两点，则可作为生物等效性试验的检测物质：代谢产物基本上产生于进入机体循环系统以前，如首过效应、肠壁细胞内、肠道内代谢等。代谢产物显著影响药物的安全性和有效性。美国FDA《单项品种的生物等效性指导原则》中，要求检测代谢物和其他非原形药检测物质的咀嚼片品种有：（1）氯雷他定咀嚼片，检测血浆中的氯雷他定及代谢物去羧乙氧基氯雷他定；（2）阿苯达唑咀嚼片，检测血浆中的阿苯达唑及代谢物阿苯达唑亚砜；（3）二甲磺酸赖右苯丙胺咀嚼片，检测血浆中的酸赖右苯丙胺及代谢物右旋苯异丙胺。盐酸拉莫三嗪咀嚼片建议请使用经验证的分析方法如LC-MS/MS，以准确地测量血浆中的拉莫三嗪浓度，并推荐10ng/mL的定量下限，以充分体现50mg剂量的药动学特征。
1.6 生物等效性试验豁免
同一药物不同剂量如果某种药物有多种剂量，且其中某种剂量的药物已通过体内的生物等效性试验，如其另外不同剂量的药物符合如下3个条件，则这些其他剂量的药物在体内的生物等效试验可被予以豁免。（1）这些药物属同种剂型中的不同剂量；（2）与已通过体内的生物等效试验的药物相比较，其他不同剂量的药物在活性成分及辅料成分上，都与已通过体内的生物等效试验研究的药物处方成相似比例；（3）各规格制剂在不同pH介质中体外溶出曲线相似。一般选择药物的高规格剂量进行体内生物等效性试验，成相似比例的低剂量可申请豁免，但有些品种因为安全性或其他原因，选择较低浓度剂量进行体内生物等效性试验。对于咀嚼片的一些品种会研发含有不同矫味剂的不同口味品种，在处方及除矫味剂之外的成分不变的情况下，可进行生物等效性豁免。对于多种规格同时存在的品种，如何选择适当的规格进行生物等效性试验见表1。此外，FDA《单项品种的生物等效性指导原则》明确提出有8种咀嚼片不适合申请豁免，包括阿苯达唑咀嚼片、碳酸钙法莫替丁氢氧化镁咀嚼片、炔雌醇炔诺酮咀嚼片、炔雌醇咀嚼片醋酸炔诺酮咀嚼片、炔雌醇咀嚼片、盐酸洛哌丁胺咀嚼片、氯雷他定咀嚼片和甲苯咪唑咀嚼片。
2 FDA溶出数据库收录的咀嚼片情况
FDA溶出曲线数据库中共收录了27个咀嚼片品种的溶出方法，要求采用12个单位受试制剂进行分析，受试制剂和参比制剂产品均需进行相应的试验，提供两种制剂单个剂量单位的释放度测定结果、均值、各时间点的释放度范围和变异系数的数据。根据品种的特性，溶出方法、实验体积、缓冲液、转速、采样点均有所不同。溶出曲线数据库中收录的咀嚼片溶出方法见表3。建议申办者在进行新的仿制药申请和已上市品种再评价时，进行体外溶出试验可参考现有方法，在至少4种介质中进行，如水、pH1.2、pH4.5和pH6.8的缓冲液等。
目前开展的仿制药一致性评价工作中，已经有头孢羟氨苄咀嚼片、阿莫西林克拉维酸钾咀嚼片、碳酸钙咀嚼片、氯雷他定咀嚼片、对乙酰氨基酚咀嚼片、头孢克肟咀嚼片、铝镁加咀嚼片7个品种进行参比制剂备案。国内尚无专门针对咀嚼片的质量控制指南和生物等效性研究指导原则，因此仿制药质量与疗效一致性评价工作中涉及咀嚼片生物等效性研究需要更加深入的研讨。建议国内咀嚼片仿制药研发和生产企业参考FDA相关指导原则，深入剖析参比制剂的关键质量属性，围绕硬度、崩解时限、溶出度以及其他影响生物利用度和生物等效性的因素进行对比研究分析，在开展体内生物等效性试验时，根据药物特点设计实验方案、严格控制服药方法、重点关注试验过程中可能产生的不良反应。本文从试验设计、检测物质选择、受试者选择、给药条件、豁免条件、体外溶出试验等多个方面对FDA发布的《单项品种的生物等效性指导原则》中相关内容进行详细分析，希望对我国仿制药质量与疗效一致性评价工作的顺利开展提供借鉴和帮助。